航空维修人为差错属于“人为疏失”,而非“有意行为”或“明知故犯”。
这类人为差错属于“程序性错误”——非技术性,是因为不存在任何技术难点,只是时间顺序、操作程序和思考过程问题。当事人顾此失彼、忙中出错、欲速不达、得不偿失……都可以与之对号,这又是一起不该发生的“人为差错”——该做的没做,“差”了一点;不该做的做了,“过”了一点、“错”了一点。
若追问当事人:在最后接通液力系统之前,为什么不“冷静思考”一下工作程序和后果呢?确实,如果在做出最终操作动作之际,哪怕只是1、2秒钟的“冷静”与“思考”,本次事件或许免于发生。
基于前面所列举的客观上已存在的各项因素(时间的、环境条件的、人员心理的),事件不可避免地发生了。这位责任工程师A承认:“我自己不能解释我为什么做了这件错事。”(I can not explain why I made this mistake.)
这组工程机务人员,当日例行的、发现的各项计划活动安排都是适当的;但是,某些重要的动作被疏忽了;能做正确的活动,或时间的压力、或心理的焦虑,但,是以错误的顺序,结果,使整个活动未能按计划进行。这正是发生“人为差错”的机理所在。
俗话说,淹死的多是会水的;“技术骨干”多出差错。
“人总是会犯错误的”——墨菲定律如是说。
某人出了差错,通常倾向归咎于某些负面的与差错相关的要素。例如,“愚蠢”、“懒惰”、“不小心”等等,甚至说“有人是如何笨蛋犯了一项特别的差错”,这样的归因本身就是错误的。因为人们不会故意犯差错。差错周围的环境、人的背景、培训和其他因素,通常提供了充分的以导致差错的方式做事的理由。
事实上,在不同的时间、在不同的地点、涉及不同的人员,与此同类型的事件一直在不断地重复发生着。类似的“事故链”若得不到从根本上的破解,下一个又会是谁?
完善的设计是预先防止差错的最好办法;对待使用中不断重复出现或发生的问题,最好的路径是施行设计更改;使用者改变不了设计,就要改变自己